Diz
Konular
 Anatomi 
 Ön Çapraz Bağ Onarımı 
 Diz Artroskopisi 
 Dizde Kıkırdak Sorunları 
 Menisküs 
 Ön Diz Ağrısı 
 Arka Adale Çekmesi 
 Diz Artroskobileri
 Sonrası Egzersiz 
 Diz Protezleri 
 Dizde Kireçlenme (Artrit) 
 Diz Bağ Lezyonları 
 Mini diz (HemiCAP yüzey kaplama)
protezleri 
 Yarım diz (unikondiler) protezler 
 Yapay kıkırdak 
DİZ PROTEZLERİ

Dizde diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen kireçlenmeler diz protezi ile tedavi edilir. Protez denince dizde eklem yapan üç kemiğin eklem yüzeylerinin kesilerek çıkarılması ve bu yüzeylerin metal ve plastik parçalar ile kaplanmasıdır.

Protez ilaç, diz içi enjeksiyon ve fizik tedaviye cevap vermeyen kireçlenmelerde diz artroskopisinden ve yönlendirme ameliyatlarından yarar görmeyeceği düşünülen ya da daha önce bu operasyonları geçirdikten sonra yakınmaları yineleyen hastalarda iyi bir seçenektir. Yukarıdaki alternatif tedavilere cevap yok ve diz sorunları hastanın hayat standartını bozuyorsa diz protezi gereklidir denebilir. Günümüzde protez ömrünün 25-30 yıla uzadığı düşünülürse yapım yaşı yerine hayat standartı kavramı daha önemli hale gelmiştir. Yine de 55 yaş altındaki kişilerde diğer tedavi yöntemleri sonuna kadar denenmelidir. 55-65 yaşları arası diğer tedavi yöntemleri avantajlı olabilir. 65 yaş üzeri rahatlıkla uygulanabilir.

Normal bir dizde dört adet bağ, dizin kemiklerinin birbiri ile bağlantısını ve koordinasyonunu sağlar. Artritli bir dizde bu bağların yapıları bozulabilir. Diz protezi uygulamalarında bu bağlardan bazıları eklem yüzeyleri ile birlikte kaldırılır ve yeni yapma yüzeyler ile değiştirilir.
Konulan parçaları yerinde tutmak üzere 2 yol mevcuttur.Bunlardan biri polimetimetakrilat adı verile çimento ile tespittir. Diğeri ise özel hazırlanan ve kemiğin gelişimine uygun olarak kemikle bütünleşen parçalardan oluşan protezlerdir.



Bugün diz protezlerinin büyük çoğunluğu çimentolu olarak yapılmaktadır. Çimentolu protezlerin uyumu mükemmel olup 25 -30 yıl kadar dayanabilmektedir. Bu süreyi hastanın kilosu, genel sağlık koşulları,aktivite düzeyi arttırıp, azaltabilmektedir. Çimentonun avantajı gerek kemikle protezi birbirine bağlayan bir yapı olması gerekse katı bir maddenin ortama kattığı biomekanik güçtür. Bugün için kullanılan materyallerde kırılma olayı son derece azdır.

1980'li yıllarda kemiğe bir çimento materyali olmaksızın uygulanabilen protezler üretilmiştir. Bu implantların yüzeylerinde yeni kemik oluşumunu sağlayabilecek biolojik olarak aktif olan maddeler bulunmaktadır. İmplanları kemiğe tespit etmek üzere çeşitli vida sistemleri de geliştirilmiştir. Vidalar yeni kemik gelişimi sağlanana dek protezin tespitinden sorumlu olacaklardır. Bazı modeller çimentolu protezler kadar başarılı olmuşlardır.Ancak ne kadar düzgün yüzeyli olurlarsa olsunlar bu protezlerde de yük altında kalmaya bağlı küçük fragmanların oluşumunun daha fazla olduğu ve biolojik yanıtın daha hızlı geliştiği tespit edilmiştir.Ayrıca bugün için bu tip protezlerin kullanımı ile ilgili uzun dönem sonuçlar henüz elimizde mevcut değildir.

1980'li yılların sonuna doğru femoral komponenti çimentosuz, tibial komponenti çimentolu hybrid ( melez ) protezler üretilmiş olup bugüne kadar ki sonuçları iyidir.

Sonuç olarak diz protezi cerrahisi bazı bugün için dizin biomekaniğini düzenleme de etkili bir tedavi yöntemidir.

Operasyon sonrası

Hastaların operasyonun ertesi günü yürümelerine, 2. gün tuvalete oturmalarına izin verilir. Hastalar genellikle 4-7 gün yatarlar. Hastalar taburcu oldukları gün kendisi yatıyor-kalkıyor ve tuvalete gidiyor halde olurlar. Nadiren yatma süresi uzayan hastalar olabilir.

Dikişler ortalama 15 günde alınır ve sonrasında banyoya izin verilir. Hasta operasyonun ertesi gününden itibaren diz bükme ve adele güçlendirme ekzersizlerine başlanır. Bu ekzersizler diz fonksiyonlarının tamamen kazanılmasına kadar devam eder. Genellikle 6. haftada tüm diz fonksiyonları geri döner. Dizde şişlik ve protezin varlığını hastalar 3-6 ay hissedebilirlerse de yürüme 1.5 aydan sonra genellikle rahattır.

PROTEZ ÖMRÜ ; En sık soru protez yapım yaşı ve ne kadar ömrü olduğudur. Burada hastanın kişisel özellikleri; yaş, cinsiyet, ağırlık ve hareket seviyesi belirleyicidir. İyi ellerde yapılması en iyi protezlerin kullanılması şartıyla protez ömrü 25-30 yıla çıkmıştır. Tamamen ağrısız ve diz bükülmesinin 90 derece üzeri olduğu bir yaşam süresi elde edilir. 100 kilo üstü ve çok aktif bir yaşam (yorucu sporlar , ağır iş koşulları vb) süren kişilerde protez ömrünün 5 yıl kadar azalması beklenebilir.

Protez ömrünü doldurduğunda ağrı yapmaya başlar ve şikayetler zamanla da ilerler. Buna neden protezin gevşemesi ve aşınması olabilir. Bu durumda protezin aşınan ve gevşeyen parçaları değiştirilir. Bu ilk protez operasyonuna göre çok daha zor, pahalı ve tekniği zor bir operasyondur ve çok ileri bir deneyim gerektirir.

Diz protezinin ömrünü etkileyen faktörler arasında iyi ellerde yapılması kadar ameliyathane ve ameliyat sonrası bakım hizmetleride çok önemlidir. Damar ve sinir yaralanması riski neredeyse yoktur.

ANESTEZİ ve NARKOZ
Hastaların operasyon öncesi anestazi uzmanlarınca muayenesi ve bir takım kan testleri, elektro, akciğer grafileri mutlaka yapılır. Gereken hastalarda dahiliye, kardiyoloji ve diğer uzmanların muayenesi de yapılır.

Günümüzde kalça protezi operasyosyonları genellikle "epidural anestezi" ile yapılmaktadır. Belden tamamen ağrısız bir biçimde kılcal bir boru yerleştirerek buradan yapılan ilaçla hastanın belden aşağısı uyuşturularak operasyon yapılır. Hasta ameliyathane ortamını görmek- hissetmek istemezse uyku ilacı ile yine narkoz verilmeden operasyon sırasınca gece uykusuna benzer biçimde uyuyabilmektedir. Epidural anesteziye uygun olmayan hastalarda genel anestezi uygulanabilir.

OPERASYON SONRASI AĞRININ KONTROLÜ

Epidural anestezi sırasında yerleştirilen ince kılcal borudan operasyon sonrası yapılan ilaçlarla hastanın operasyon sonrasında ağrı duymaması sağlanır. 3. Günden itibaren hastanın ağrısı sadece ağızdan alınan ilaçlarla tamamen kontrol altına alınabilir. Nadiren bazı hastalarda daha uzun bir süre enjeksiyon tedavisi gerekebilir.

OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR

Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;

Enfeksiyon; İyi ameliyathane koşullarında protez operasyonlarında enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. İyi ameliyathane koşulları denilirken "laminar air flow " denilen özel mikrop bulaşmasını engelleyen bir sistem bulunmasıdır. Normal ameliyathanelerde enfeksiyon oranları % 5-20 arasındadır.

Aynı zamanda son zamnlarda ileri merkezlerde protez operasyonları sırasında kask biçimli özel ameliyat başlıkları kullanılmaya başlanmıştır. Bu başlıklar operasyon ekibinin tepeden aşağı kadar tamamen mikropsuz bir örtünümünü sağlar. (normalde ekibin boyundan aşağısı mikropsuz olarak örtülüdür ve sapka ve maske ile desteklenir. Operasyon kaskları laminar air flow sisteminin yukarıdan aşağı gelen hava akımının operasyon ekibinin steril (mikropsuz) olmayan baş, ense yüz gibi bölgelerinden operasyon sahasına doğru mikrop inmesine engel olur. Aynı zamanda günümüz operasyonlarında basınçlı yara yıkama sistemlerinden yüze su sıçrayabilmektedir. Yüze sıçrayan damlaların küçük bir kısmı yüzdeki mikroplu alana çarpıp mikropları yeniden operasyon alanına götürebilir. Kask ve mikropsuz başlık sistemi bu riskide ortadan kaldırır. Yine operasyon aletlerinin operasyon ekibinin başı civarına değmesi durumunda bile mikropsuz kalmasını sağlar.

Enfeksiyon olursa yeniden bir operasyonla ile eklemin yıkanması gerekebilir. İleri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan protezin çıkarılması gerekebilir. Bu durumda 6-12 hafta antibiotik kullanımı sonrası yeniden protez konabilir.

Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Antibiotik kullanımına ameliyat sonrası da devam edilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.

Derin ven trombozu ( toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-10. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir. Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.

Teknik hatalar; Protez ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komplikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.

Ameliyat sonrası süreç;

Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında operasyon sistemleri kurulmaktadır. Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 2 saat civarındadır. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika -1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır. Dahili sorunları olan veya çok yaşlı hastalarda zaman zaman yoğun bakım ihtiyacı olabilir.

Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Ağrı ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Ertesi gün hastalara bir walker yardımıyla kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir.

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 5-7 gün kalacaksınız. 2. gün fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterecek ve CPM denen dizinize hareket verecek bir alet bağlayacaktır. Bu elektrik motorlu bir alettir ve fizyoterapistinizin göstereceği biçimde kumandayı kullanarak 2 saat diz hareket açısını 30 dereceden başlayarak arttıracaksınız. 2 saat sonunda 2 saat ara verilecek ve tekrar başlanacaktır. 2-3. gün sonunda diziniz 90-100 derece bükülüyor olacaktır. Dreniniz 2. veya 3. gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır. Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. günde başlar.

Eve döndükten operasyon sonrası 10. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için walker aracılığı ile dilediğiniz kadar kalkıp yürüyebilirsiniz.. Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın. Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir. Egzersizlerinizi aksatmada her gün tarif edildiği şekilde yapınız. Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar,dizinizde, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.

15. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.

3.hafta sonunda yürütecinizi bırakıp bir bastona geçebilirsiniz. Bastonu sağlam tarafınızda kullanmalısınız. İki taraflı operasyon olmuşsanız yürüteci 6. haftaya kadar kullanabilirsiniz. 6-12 hafta içinde bastonunuzu tamamen bırakabiliriniz. Kendinizi güvende hissediyorsanız uzun süreler baston kullanabilirsiniz. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Tam spora dönüş 6ay sonundadır.



BEN NE YAPIYORUM?
Dr.Deniz Algün
Ortopedi ve travmatoloji uzmanı, Spor hekimliği, omuz-diz-kalça artroskopik ve protez operasyonları ile özel olarak ilgileniyor.1963 doğumlu ve Ankara Tıp Fakültesi mezunu. Ortopedi ve Travmatoloji ihtisasını S.S.K. İstanbul Hastanesi'nde tamamladı.Artroscopy Association of North America (Chicago)'nin Temel ve İleri Omuz, Diz, Kalça, Dirsek ve Dirsek Artroskopisi eğitimi aldı.Harvard Univercity Massachussets General Hospital (Boston, MA)'de Omuz, New York Hospital for Special Surgery (HSS)'de spor Hekimliği, Travmatoloji ve Protez Servislerinde çalıştı. Ayrıca American Society for Surgery of Hand'in Spor Hekimliğinde Omuz-Dirsek-El bilek ve El Sakatlanmaları ve American Orthopaedic Society for Sports Medicine'nin Spor Hekimliği kurslarını aldı.Artroscopy Association of North American (AANA)'nin international, İstanbul Tabib Odası, Türk Ortopedi Derneği üyesidir.


Diz protezinde 3 koşul optimum sağlanırsa başarı %95-98 dir. Başarı tamamen ağrısız aktivite ve en az dizin 90 derece bükülmesidir.

Bu 3 koşul iyi cerrahi teknik, iyi ameliyathane ve anestezi koşulları, iyi protez seçimidir.

Cerrahi teknik; Protez operasyonu aslında bir kemik operasyonu gibi gözükse de bu konuda deneyimli tüm protez cerrahlarının ortak fikri aslında protez operasyonunun bir yumuşak doku operasyonu olduğudur. Çünkü kemik kesimleri şablonlar ile sdandartize edilmiş bir işlemdir ve hata payı oldukça azaltılmıştır. Deneyimli protez cerrahlarının kemik kesimlerinde birkaç kritik kararı sonucu etkileyebilir. Ama asıl önemli olan bağ dengesinin ayarlanması ve özellikle diz arka kısmında ve ulaşılması zor, zaman alan bozulmuş dokuların çıkarılmasıdır.

Anestezi; Epidural anesteziyi öncelikle tercih ediyorum. Bu riski düşük anestezi yöntemi operasyon sonrasında da tamamen ağrısız bir dönem sağlar.

Ameliyathane koşulları; Ben "laminar air flow" dediğimizsistem olmaksızın protez operasyonu yapmıyorum. Laminar air flow sisteminde ameliyat masası üzerinden filtre edilmiş mikropsuz hava aşağı doğru gelir ve aşağıdan emilir. Bu çamurlu ayaklarla bile operasyon odasına girseniz operasyon alanına mikrop gelmesini engeller.

Aynı zamanda baş ve yüz bölgesini tamamen mikropsuz alana dahil eden özel kaskları tüm operasyon ekibi giyerek protez operasyonlarını yapıyorum. Bu hem laminar air flow sistemi ile yukarıdan aşağı gelen havaya baş çevresinde mikrop karışmasını engellediği gibi yıkama sıvılarının yüze gelip yaraya düşmesi riskini ortadan kaldırır.



Protez seçimi ; Piyasada çok sayıda protez markası ve modeli bulunmaktadır. Yerli, Avrupa, ABD ve uzak doğu kökenli olabiliyorlar. Aslında seçimle ilgili en önemli kriterler kullanılan malzemeler ve döküm teknolojisidir.

Malzeme kalitesi gerek kullanılan metal alaşım da daha da önemlisi metallerin arasında ve diz kapagı altında kullanılan "polietilen" dediğimiz plastik malzemenin kalitesidir. Çünkü yeni teknolojiyle üretilen polietilenler metal sürtünmesine çok dayanıklı ve neredeyse metal kadar sert ve dayanıklı olmalıdırlar ve ne yazık ki çok az marka bu kalitede polietilene sahiptir. Bu kalite farkı protez ömrünü direkt etkileyen faktörlerdendir.

Döküm teknolojisi de en önemli noktalardandır. Dışarıdan tamamen pürüzsüz görülen metal yüzeylere mikroskopla baktığınızda döküme bağlı küçük delik-çukurlar (carbage) görülür. Bu delik ve çukurlar sürtünme sırasında karşıdaki plastik malzemeyi çizer ve aşındırır bu da protez ömrünü kısaltır. Ultra modern döküm teknolojileri ile bu delik ve çukurlar 50 kata yakın azaltılabilmektedir. Fakat bu teknoloji çok pahalıdır ve çok az firma bu olanağa sahiptir.

Ben bu nedenlerle sadece ABD kökenli 1-2 firmanın protezlerini kullanıyorum.

Özellikle diz protezlerinde basınçlı yıkama sistemleri kullanmaktayım. Bu sistem kemik gözeneklerindeki yağ, kan vb maddeleri uzaklaştırır ve bu kullanılan kemik çimentosunun kemiğe çok daha iyi tutunmasını ve protez gevşemesinin çok daha geç olmasını sağlamaktadır. Aynı zamanda kemik-protez arasına mikrop yerleşme olasılığını da azaltarak derin enfeksiyon oranını da düşürmektedir.

Risklerden korunma ; Enfeksiyona karşı yukarıdaki önlemlere ek olarak allerji sorunu yoksa operasyonun başında 2g sefazolin sodyum denilen antibiyotiği damardan yaptırıyor ve 2 gün devam ediyorum.

Derin ven trombozundan korunma için hemen operasyondan sonra (risk faktörleri olan hastalarda 1 gün önce) fragmante heparin başlıyor ve 20 gün kullanıyorum. Sonrasında 6. ay sonuna kadar 100-300 mg salisilik asit kullanıyorum. Yine operasyondan hemen sonra antiembolik çorap denilen özel çorapları giydirip dikişler alınana kadar kullanıyorum.

Tüm bu yöntemlerin kullanımı ile protez ömürleri 10 senelerden 25-30 yıllara çıkmıştır. Enfeksiyon oranları % 20 lerden binde 1-5 lere düşmüştür.
copyright 2014 © İstanbul Ortopedi Grubu
İstanbul Ortopedi Grubu | Önemli Bilgiler | Operasyon Videoları | Şikayetiniz Nedir? | Randevu & İletişim | Site Haritası